kesmas (lomba)

2
Kota  
: SURABAYA
Kecamatan  
:
Kelurahan  
:

2. Kesehatan Masyarakat
 NO INDIKATOR SUB INDIKATOR JUMLAH(orang)   Satuan
      Th. 1 (kemaren) Th. 2 (sekarang)  
1 2 3 4 b.  
1 Kematian Bayi Jumlah Bayi Lahir 0 0 orang
  2 Jumlah Bayi Mati 0 0 orang
2 Glzi Dan Kematian 1. Jumlah Balita 0 0 orang
  Balita 2. Jumlah Balita Gizi buruk 0 0 orang
    3. Jumlah Balita Balk 0 0 orang
    4. Jumlah Balita Mati 0 0 orang
3 Cakupan Imunisasi 1. Cakupan Imunisasi Polio 0 0 orang
    2. Cakupan Imunisasi DPT-1 0 0 orang
    3. Cakupan Imunisasi BCG 0 0 orang
4 Angka Harapan Hidup Angka Harapan Hidup 0 0 tahun
5 Cakupan Pemenuhan 1. Total RT dapat akses air bersih 0 0 RT
  Kebutuhan Air Bersih 2. Penggunaan Air Sumur Pompa 0 0 RT
    3. Penggunaan Sumur Gali 0 0 RT
    4. Penggunaan mata air 0 0 RT
    5. Penggunaan hidran umum 0 0 RT
    6. Penggunaan penampungan air hujan 0 0 RT
    7. Penggunaan embung 0 0 RT
    8. Penggunaan perpipaan 0 0 RT
    9. Lainnya 0 0 RT
    Sebutkan      
    1     RT
    2     RT
    3     RT
    4     RT
    5     RT
    10. Total RT tidak dapat air bersih 0 0 RT
6 Kepemilikan 1. Total RT tidak mempunyai jamban/ WC 0 0 RT
  Jamban 2. Total RT tidak mempunyai jamban/ WC 0 0 RT
    3. Penggunaan MCK 0 0 RT
7 Upaya Kesehatan 1.Jumlah Posyandu Pratama 0 0 Buah
  Bersumberdaya 2.Jumlah Posyandu Madya 0 0 Buah
  Masyarakat (UKBM) 3.Jumlah Posyandu Purnama 0 0 Buah
    4.Jumlah Posyandu Mandiri 0 0 Buah
    5.Jumlah Kader Posyandu 0 0 Buah
    6.Jumlah Kader Aktif 0 0 Buah
    7.Adakah kegiatan inovatif Posyandu      
    Sebutkan      
    1      
    2      
    3      
    4      
    5      
    8. Alokasi dana kelurahan untuk UKBM, khususnya      
    dana operasional Posyandu 0 0 Rp
8. Hasll penimbangan 1. Jumlah Bayi Balita Seluruhnya 0 0 orang
  SKDN 2. Jumlah Bayi Balita punya KMS 0 0 orang
    3. Jumlah Bayi Balita datang ke Posyandu 0 0 orang
    4. Jumlah Bayi Balita yang naik timbangannya 0 0 orang
9. Keluarga Sadar 1. Jumlah Rumah Tangga 0 0 RT
  Gizi dan Keluarga 2. Jumlah Kader Gizi 0 0 orang
  Sehat Jumlah RT Berprilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHSS) 0 0 RT
10. Kesehatan lbu dan 1. Jumlah lbu hamil (Bumil) 0 0 orang
  Bayi 2. Jumlah persalinan yang ditolong tenaga kesehatan (Nakes) 0 0 orang
    3. Pendanaan Bumi      
    a. APED Kab/ Kota 0 0 Rp
    b. Desa/ Kelurahan 0 0 Rp
    c. Swadaya Masyarakat 0 0 Rp
11. Forum Musyawarah Desa/ Kelurahan yang Didukung Aparat Kelurahan Toma dan Toga 1. Forum Musyawarah Kelurahan/ yang didukung aparat Kelurahan, Toma dan Toga tentang UKBM 0 0 Ada / tidak
    2. Terbentuk susunan pengurus, sbb :      
    a.      
    b      
    c      
    d      
    e      
    3. Dokumen kesepakatan 0 0 Ada / tidak
    4. Petugas pembantu 0 0 Ada / tidak
    5. Pencatatan hasil pelaksanaan survey mawas diri (SMD) 0 0 Ada / tidak
    6. Hasil musyawarah masyarakat desa (MMD) 0 0 Ada / tidak
Catalan :
Untuk point 7 s/d 11 diperlukan foto copy data pendukung sebagai pelengkap pengisian format dimaksud.